Start
środa, 05 październik 2022
Dostęp do dokumentacji PDF Drukuj E-mail

Dostęp do dokumentacji


Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pacjenta.
Dokumentacja musi zawierać co najmniej:
- oznaczenia pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość); w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie  ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody
– nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adresjego miejsca zamieszkania;
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
- datę sporządzenia.
Świadczeniodawca jest zobowiązany zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej!
Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną:
- pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu;
- osobie upoważnionej przez pacjenta;
- upoważnionym organom.

Gromadzona przez przychodnię dokumentacja medyczna jest własnością zakładu opieki zdrowotnej do którego należy przychodnia. Definicja zakładu opieki zdrowotnej zawarta jest w art. 2 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Zakład opieki zdrowotnej ma zatem obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. Wynika to z art. 18 ust. 1 ustawy.

Na zakładzie opieki zdrowotnej spoczywa również obowiązek ochrony danych zawartych w dokumentacji.

Dostęp do dokumentacji może mieć jedynie pewna grupa osób. Należą do niej m.in. pacjent oraz osoba przez niego upoważniona. Wykaz podmiotów uprawnionych do udostępnienia im dokumentacji zawarty jest w art. 18 ust. 3 i 4 ustawy.
Ograniczanie pacjentowi dostępu do dokumentacji medycznej jest naruszeniem przepisów ustawy. Dyrektor zakładu (kierownik zakładu opieki zdrowotnej) nie ma uprawnień do wydawania zarządzeń dotyczących regulowania zasad dostępu do tej dokumentacji osobom uprawnionym. Może on jednak odmówić udostępnienia dokumentacji osobie nieuprawnionej lub w sposób inny niż jest to uregulowane w przepisach ustawy.

Zgodnie z par 53 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania dokumentacja udostępniana jest na podstawie decyzji kierownika zakładu lub osoby przez niego upoważnionej. Odmowa udostępnienia dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

Udostępnianie dokumentacji uregulowane jest także w art. 18 ust 4a ustawy. Dokumentacja medyczna jest udostępniana osobom uprawnionym do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej, poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii lub poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

W pewnych przypadkach za udostępnianie dokumentacji medycznej podmiotom uprawnionym, zakład opieki zdrowotnej pobiera opłatę. Wysokość opłaty ustala dyrektor (kierownik zakładu opieki zdrowotnej).
 Za naruszenie prawa pacjenta do dostępu do jego dokumentacji i do jej ochrony, osoba odpowiedzialna może ponieść odpowiedzialność służbową.
W dniu przyjęcia pacjent podpisuje oświadczenie, w którym wskazuje osobę uprawnioną do uzyskania dostępu do jego dokumentacji oraz określa zakres tego dostępu (np. po śmierci, w trakcie terapii itp.). Może także zastrzec, aby dokumentacja nie była udostępniana nikomu.
Wówczas dokumentacja może być udostępniona tylko:
- innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest ona niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
- organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia,
- organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
- ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
- uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom – jeżeli badanie, którego dotyczy dokumentacja, zostało przeprowadzone na ich wniosek;
- organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności – w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
- podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych – w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
- zakładom ubezpieczeń – za zgodą pacjenta;
- lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
- szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych – bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Dokumentacja medyczna jest udostępniana na podstawie decyzji kierownika zakładu lub osoby przez niego upoważnionej.

Dokumentacja medyczna może zostać udostępniona:
- do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii pobierana jest opłata.
Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.
Maksymalna wysokość opłat za:
jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej
– nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
jedną stronę kopii dokumentacji medycznej
 – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej
– nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale;
Udostępnienie dokumentacji do wglądu na miejscu, po uprzednim uzgodnieniu terminu, jest bezpłatne.

Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu). Wyjątki dotyczą:
- dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
nastąpił zgon);
- zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano
zdjęcie);
- skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres pięciu lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia);
Po upływie określonego powyżej czasu dokumentacja medyczna powinna zostać niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

 

Top!            2010-2011 © Centrum Psychoterapii i Leczenia Uzależnień, ul. 3 Maja 33, 41-200 Sosnowiec, tel. (32) 266-24-34 Top!